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Aktualisiert am 29. Februar 2004
Szintigraphie des Wächterlymphknotens beim Melanom
Autor
Univ. Doz. Dr. Lukas Rettenbacher, Institut für Nuklearmedizin, LKH Salzburg
Zielsetzung
Das kutane maligne Melanom metastasiert überwiegend über den lymphatischen Weg, was bedeutet, daß ein Großteil der Metastasen zuerst lokoregionär auftritt. Die Lymphabstromszintigraphie dient dem Nachweis des sentinel lymph node SLN (=Wächterlymphknoten, das heißt die als erste im regionalen Abfluß eines Melanoms liegenden Lymphknoten). Dadurch ist es möglich frühzeitig befallene Lymphknoten aufzudecken und Patienten mit einem negativen SLN eine ausgedehnte Lymphknotendissektion zu ersparen
Indikation
Kutanes Melanom , Tumordicke nach Breslow >1mm (unabhängig vom Invasionsgrad nach Clark)
Klinisch kein Hinweis auf Metastasen
Durchführung
Patientenvorbereitung
Das Melanom ist zum Zeitpunkt der Untersuchung entweder bereits entfernt, oder noch vorhanden. Wichtig ist eine nur knappe diagnostische Exzision (Abstand vom klinisch sichtbaren Tumorrand < 1cm)
Durch klinische Untersuchung (Palpation, Sonographie der regionalen Lymphknoten, Thoraxrönten, Ultraschall des Abdomens) soll eine regionale und Fernmetastasierung ausgeschlossen werden.
Bei bekannten Metastasen wird die Methode nicht durchgeführt.
Aufklärung des Patienten, Einverständniserklärung
Anamnese
Bei bereits vorexzidierten Melanomen sollte bekannt sein wie lange die Exzision zurückliegt. Sollte die Injektion kürzer als 1 Woche zurückliegen ist bei Injektion direkt am Narbenrand ein verzögerter bis fehlender Lymphabfluß möglich. Zeitliche Obergrenze nach Vorexzision 3 Monate
Radiopharmazeutika
Tc-99m markiertes Kolloid mit Partikelgröße bis 200 nm (z. B. Humanes Serumalbumin Nanokolloid).
Aktivität
10-30 MBq
Injektionsort und Menge
Intrakutan um den Primärtumor bei 3, 6, 9 und 12 Uhr bzw. am Narbenrand bei 3, 6, 9 und 12 Uhr. Volumen 0,1 ml pro Depot
Aquisitionsprotokoll
Die Injektionsstelle wird mit einer kleinen Bleiplatte abgedeckt. Unmittelbar nach der Injektion werden dynamische Aufnahmen (10 sek. pro Bild, 64 x 64 Matrix, low energy, high resolution Kollimator) solange durchgeführt, bis der SLN deutlich zur Darstellung kommt. Bei mehreren Abflußbahnen können mehrere SLN’s zur Darstellung kommen, die sehr unterschiedlich intensiv speichern können. Anschließend werden statische Bilder durchgeführt (ca. 60 sek. pro Bild, abhängig von der Intensität der Speicherung, 256 x 256 Matrix). Der Großteil der SLN kommt innerhalb der ersten 15 min. zur Darstellung. Die genaue Lokalisation der SLN erfolgt anschließend mit Hilfe der Gammasonde. Der SLN wird mit einem wasserfesten Stift über der Haut markiert.
Eine Transmissionsaufnahme mit einer Flächenquelle (Co 57) erleichtert die topographische Zuordnung.
Auf der Hardcopy der dynamischen und statischen Bilder wird die Körperkontur mit einem Stift eingezeichnet und der SLN gekennzeichnet, damit sich der Operateur ein möglichst gutes Bild von der Lage des SLN machen kann.
Befundinterpretation
Jeder speichernde Lymphknoten mit einer eigenen Lymphbahn entspricht einem SLN. Kommt ein Lymphknoten zur Darstellung, bei dem keine separate Lymphbahn sichtbar ist, ist er grundsätzlich auch als SLN zu betrachten, soweit es sich nicht eindeutig um einen nachgeschalteten Lymphknoten handelt. Durch zusätzliche intrakutane Injektion eines Farbstoffes (z.B. Patentblau) kann intraoperativ festgestellt werden, ob dieser Lymphknoten ein separates Lymphgefäß besitzt und es sich um einen SLN oder um einen nachgeschalteten Lymphknoten handelt.
Qualitätskontrolle
Streifenmethode mit ITLC-SG - Butanon.
Fehlerquellen
Nicht streng intrakutane Injektion
Zu kurzer zeitlicher Abstand zur Injektion
Überlagerung durch die Injektionsstelle
Hautkontamination
Operation
Ab 1h p.i. (bei 2-Tagesprotokoll sollte am Tag der OP noch ein Szintigramm durchgeführt werden)
Histologische Aufarbeitung und operative Qualitätsscherung siehe Konsensuspapier der Arbeitsgruppe Melanom der österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie.
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Protokolle
