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Aktualisiert am 29. Februar 2004
Nierenfunktionsszintigraphie, Captopril- und Diureseszintigraphie
Autor
Univ. Doz. Dr. Wolfgang Zechmann, Institut für Nuklearmedizin des LKH Innsbruck in Wörgl
Zielsetzung
Diese Empfehlungen sollen bei der Indikation, Durchführung, Interpretation und Befundung der Nierenfunktionsszintigraphie mit vorwiegend tubulär ausgeschiedenen Radiopharmaka, sowie deren Varianten, der Captopril-Nierenfunktionsszintigraphie und der Diurese-Nierenfunktionsszintigraphie hilfreich sein.
Definition
Die Nierenfunktionsszintigraphie (NFSZ) mittels vorwiegend tubulär ausgeschiedener Radiopharmaka erlaubt die orientierende Beurteilung der Nierendurchblutung, die Seitentrennung der Nierenfunktion und die Beurteilung der Harnabflußverhältnisse. Bei einer funktionell wirksamen Nierenarterienstenose kann des NFSZ völlig normal sein. Bei erweitertem Nierenbecken oder erweiterten Kelchgruppen kommt es im NFSZ mit und ohne Obstruktion am pyeloureteralen Übergang zu ähnlichen Befunden (zB. Kletterkurve).
Aus diesen Gründen wurden 2 Varianten der NFSZ entwickelt:
Captopril-Nierenfunktionsszintigraphie
Das ist die NFSZ 60 Minuten nach oraler Gabe eines ACE-Hemmers (Captopril) erlaubt mit hoher Sicherheit den Ausschluß oder den Nachweis einer funktionell wirksamen Nierenarterienstenose. (Bei einer funktionell wirksamen Nierenarterien- stenose wird über den Renin-Angiotensin-Mechanismus der Filtrationsdruck im Glomerulum aufrecht erhalten. Ein ACE- Hemmer hebt diesen Mechanismus auf. Damit sinkt der Fitrationsdruck und der Harnfluß sinkt auf pathologische Werte ab, das NFSZ ist pathologisch, bei Wiederholung ohne Captopril aber normal).
Diurese-Nierenfunktionsszintigraphie
Wird 15 Minuten nach Beginn einer NFSZ der Urinfluß rasch mittels einer Furosemid Injektion erhöht erlaubt die Verlaufsänderung der Renogrammkurve den Nachweis oder Ausschluß einer funktionell wirksamen Obstruktion im Bereich des pyeloureteralen Überganges.
Indikationen
Nierenfunktionsszintigraphie
Beurteilung der seitengetrennten Nierendurchblutung und Funktion, Beurteilung der Harnabflußverhältnisse, Nachweis eines renalen Traumas, Beurteilung der Nierenfunktion nach Transplantation (Abstoßungsdiagnostik).
Captopril-NFSZ
Diagnose einer renovaskulären Hypertonie bzw. einer funktionell wirksamen Nierenarterienstenose.
Da nur 1-3 % der Hypertonien primär renovaskulärer Genese sind sollte die Untersuchung in erster Linie bei Patienten mit hohem Risiko einer renovaskulären Hypertonie durchgeführt werden:
Plötzlicher Beginn der Hypertonie, schwierige medikamentöse Einstellung, Bauch-Flankenschmerzen, arterielle Verschlußkrankheit an anderer Stelle, Einsetzen der Hypertonie vor dem 30. und nach dem 55.Lebensjahr, Verschlechterung der Nierenfunktion unter ACE-Hemmertherapie.
Diurese-NFSZ
Diagnose und Bewertung einer Obstruktion am pyeloureteralen Übergang, wenn sonographisch oder mit anderen Methoden der (Zufalls)Befund eines weiten, „gestauten“ Nierenbeckens gestellt wird. Siehe auch Kapitel „Befundinterpretation“
Durchführung
Patientenvorbereitung
- NFSZ und Diurese-NFSZ:
30-60 Minuten vor der Untersuchung ½ -1 l (7 ml/kg Körpergewicht) Wasser,
Sonst keine Vorbereitung. Nicht nüchtern.
- Captopril-NFSZ:
Wie oben aber nüchtern (wegen der rascheren Resorption des Captopril nach oraler Gabe). Captopril 60 min vor Beginn der Unersuchung
Für die Praxis bei ambulanten Patienten ist folgendes Vorgehen möglich:
am Untersuchungsmorgen keine Einnahme der antihypertensiven Medikation.
Wenn möglich, 3 Tage keine Schleifendiuretika. Pat. sollte seine Medikamente mitbringen um sie bei Bedarf einnehmen zu können
Untersuchung am frühen Vormittag, damit der Pat. nicht zu lange ohne Therapie ist
Anamnestische und klinische Angaben
Vorbefunde (IVP, Sonographie) sollten bekannt sein
Captopril-NFSZ: Medikamentenanamnese, Blutdruckwerte in der letzten Zeit.
Diurese-NFSZ: Nephrolithiasis bekannt ? Lumbale Beschwerden bei erhöhter Flüssigkeitszufuhr? Vorbefunde (IVP, Sonographie) sollten bekannt sein
Vorsichtsmaßnahmen
- NFSZ: Nicht erforderlich.
- Diurese-NFSZ: Wegen eventuell durch Furosemid ausgelöster Kolik Buscopan o.ä. bereit halten.
- Captopril-NFSZ: Venöser Zugang, Infusionslösung (phys.Nacl) bereit halten. RR- und Pulsmessungen vor, während und nach der Untersuchung alle 15 Minuten. Nach 15 Minuten keine Furosemidgabe. Keine Captoprilgabe bei RR unter 125 systolisch.
Radiopharmaka, Injektion
Vorzugsweise 99mTc-MAG3 (123J-o-J-Hippursäure, 99mTc-DTPA)
Dosierung: 100 bis 200 MBq 99mTc. i.v.-Bolusinjektion
Fakultativ: 0,4 mg /kg Körpergewicht (maximal 40 mg) Lasix nach 15 Minuten bei jedem Nierenfunktionsszintigramm. Vorteil: Aktivitätsretention in (leicht) dilatierten Nierenbeckenkelchsystemen wird trotz Rückenlage ausgewaschen, somit werden bei zweifelhaften Befunden Wiederholungsuntersuchungen vermieden, die Strahlenbelastung wird reduziert, eine ev. verlangte indirekte Refluxprüfung kann unmittelbar angeschlossen werden.
Datenaquisition, Patientenlagerung
Rückenlage auf „Glasbett“ über dem Detektor, die oberen Nierenpole müssen im Gesichtsfeld liegen, die Blase kann nur angeschnitten sein.
Untersuchung im Sitzen nur als Wiederholungsuntersuchung bei Verdacht auf „Wanderniere“.
Datenaufnahme, Befundwiedergabe und Auswertung sind abhängig von der jeweils verfügbaren Hard- und Software, die folgenden Angaben sind daher nur als Richtlinien zu sehen.
Gesamtaufnahmezeit mindestens 20 min, bei Diurese-NFSZ 30 min.
Datenaufnahme:
Je nach vorhandener Software variabel, zB. Matrix 128x128,
30 frames a 2 sec, 12 frames a 5 sec, 54 (84) frames a 20 sec, = 20 (30) Minuten gesamt
Aufnahmeprotokoll (Nierenfunktionsszintigraphie und Varianten)
-Captopril-NFSZ:
60 Minuten vor Beginn erste RR-und Pulsmessung, bei RR über 125 systolisch 25 mg Captopril oral.
-NFSZ, Diurese-NFSZ und Captopril-NFSZ:
30 (60) Minuten vor Beginn ½ bis 1 l Flüssigkeit oral. Unmittelbar vorher Blase entleeren.
Injektion von 100-200 MBq 99mTc-MAG3 i.v. als Bolus
Aufnahmebeginn unmittelbar nach Bolusinjektion.
Großfeld-Gamma-Kamera, Low-Energy-High-Resolution-Kollimator.
Fakultativ 15 min nach Tracerinjektion 0,4 mg/kg KG (max. 40 mg) Furosemid (Lasix) iv.
-(Diurese-Nierenfunktionsszintigramm), Aufnahmdauer 30 Minuten!)
Auswertung, Befundinterpretation
-Datenauswertung:
ROIs Hintergrund (zB. kranial und lateral der linken Niere), rechte und linke Niere (gesamt, mit Nierenbecken, weil sonst bezüglich Obstruktion keine Aussage gemacht werden kann), fakultativ Blase.
Sequenzszintigramm:
Addition der Einzelbilder zu einem schnellen Sequenzszintigramm über die erste Minute (zB. 8 Bilder/min). Anschließend Sequenzszintigramm bis zum Ende der Studie, jeweils 3 Minuten pro Bild.
Renogramm:
Darstellung der Renogrammkurven und Hintergrundkurven (Blasenkurve) von 0-20 (30) Minuten, Markierung des Zeitpunktes einer allfälligen Lasixinjektion.
(Automatische) Berechnung der seitengetrennten Nierenfunktion, Berechnung des Kurvenmaximums, der Halbwertszeit vom Maximum usw. (abhängig vom jeweiligen Computersystem und der vorhandenen Software)
Befundinterpretation
Diurese-Nierenfunktionsszintigraphie:
15 Minuten nach Beginn der Untersuchung strömt nur mehr schwach aktiver Urin ins Nierenbecken nach. Erhöht man zu diesem Zeitpunkt den Urinfluß durch Furosemid, vergrößert sich im Falle einer funktionell wirksamen Obstruktion durch die Druckerhöhung das Volumen. Das Renogramm verläuft daher leicht steigend oder konvex. Besteht keine Obstruktion, erfolgt nach Urinflußerhöhung keine Druckerhöhung, damit keine Volumensvermehrung, die Aktivität wird aus dem Nierenbecken je nach Volumen rasch oder langsam, aber immer exponentiell ausgewaschen. Der Kurvenabfall ist daher immer konkav. Das Ausmaß des Auswaschvorganges (zB. Auswaschindex, Halbwertszeit) ist zwar hilfreich, darf aber nicht als alleiniges Kriterium zur Obstruktionsdiagnostik herangezogen werden. Die rein visuelle Beurteilung der Kurvenform nach Reaktion auf Furosemid erlaubt unabhängig von der vorhandenen Software mit jeder nuklearmedizinischen Grundausstattung mit hoher Sicherheit die Beurteilung der Abflußverhältnisse aus dem Nierenbecken.(Siehe W. Zechmann, Nucl. Med. Comm. 9, [283-294] 1997)
Captopril-Nierenfunktionsszintigraphie:
Ein normales Captopril-NFSZ schließt eine funktionell wirksame Nierenarterienstenose mit großer Sicherheit aus. Wiederum unabhängig von Auswerteprogrammen erlaubt die Darstellung der Nierenbecken später als 3-6 Minuten und eine verlängerte Parenchymanreicherung bei einseitigem Befund die Verdachtsdiagnose einer funktionell wirksamen Nierenarterienstenose. Dieser Verdacht muß aber durch eine Basis-Nierenfunktionsszintigraphie ohne Captopril erhärtet werden. Ist diese normal, bzw. hat sich der ursprünglich pathologische Befund wesentlich gebessert beweist dies die funktionell wirksame Nierenarterienstenose.
(Weitere Beurteilungskriterien siehe H.-J.Otto, Nuklearmedizin 6a/99 306)
Vorsicht ist bei symmetrischem, beidseitig suspektem Befund geboten. Falls sich dieser Befund bei der Basisuntersuchung gebessert hat, handelt es sich um keine NAST sondern um eine bilaterale periphere Durchblutungsstörung. Die Basisuntersuchung sollte, vor allem dann wenn usprünglich ein ACE-Hemmer genommen wurde, erst nach 1 Woche erfolgen. Der ACE-Hemmer muß natürlich abgesetzt werden.
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