Protokolle - Therapie

Schmerztherapie bei Knochenmetastasen

Aktualisiert am 4. Mai 2008

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Leitlinie für die Radionuklidtherapie bei schmerzhaften Knochenmetastasen

Autor
Prim. Univ. Prof. Dr. Christian Pirich, Universitätsklinik für Nuklearmedizin und Endokrinologie, Salzburg

Zielsetzung

Erstellung von Kriterien für:
-die Auswahl von Patienten, bei denen eine Radionuklidtherapie wegen therapierefraktärer Knochenschmerzen aufgrund von überwiegend osteoblastischen Knochenmetastasen indiziert ist.
-die Wahl des geeigneten Radiopharmakons Informationen über die Durchführung der Therapie, mögliche Nebenwirkungen und die Verlaufskontrolle.

Tabelle 1. Physikalische Charakteristika von Radionukliden für die Schmerztherapie

Strontium-89 Chlorid (Sr-89), Samarium-153 Lexidronam (Sm-153 EDTMP) und Rhenium-186 Etidronat (Rh-186 HEDP) sind über das Arzneimittelregister der Europäischen Gemeinschaft für die Behandlung von Knochenschmerzen infolge einer intraossären Metastasierung zugelassen.

Indikationen
Die Anwendung der genannten Radiopharmaka ist zur palliativen Behandlung von therapierefraktären Knochenschmerzen infolge von multilokulären Metastasen mit vermehrter Traceranreicherung im Knochenszintigramm indiziert. Die palliative Radionuklidtherapie ist somit indiziert, wenn durch die ossäre Schmerzsymptomatik die Lebensqualität deutlich eingeschränkt und/oder Opiate zur Kontrolle der Symptomatik erforderlich sind.


Kontra- Indikationen

Absolute Kontraindikationen

- Schwangerschaft und Stillzeit
- Akute oder chronische Rückenmarkkompression durch lokale Metastasen
- ausgeprägte Knochenmarkdepression (Hb: < 90 g/L; Leukozyten: < 4.0x10^9/L DGN 2.600/µL
- Thrombozyten: <100.000/L)
- Niereninsuffizienz (GFR < 30ml/min)

Relative Kontraindikationen

- Inkontinenz
- Gefahr einer pathologischen Fraktur
- disseminierte intravaskuläre Koagulopathie


Durchführung

Voraussetzungen
- Die palliative Schmerztherapie mit Sr-89-Chlorid, Sm-153-EDTMP oder Re-186-HEDP darf nur in Einrichtungen durchgeführt werden, die zur Behandlung mit offenen radioaktiven Stoffen gemäß der Strahlenschutzrichtlinie ermächtigt sind.
- Die durchführenden Personen müssen die erforderlichen Qualifikationsanforderungen nach den Strahlenschutzrichtlinien erfüllen.
- Die palliative Schmerztherapie muss in enger Zusammenarbeit mit den Ärzten erfolgen, die den Patienten wegen der Grunderkrankung betreuen.
- Der Facharzt für Nuklearmedizin sollte an den weiteren Nachuntersuchungen der Patienten beteiligt werden, um eine Qualitätskontrolle zu ermöglichen.
- Die Entsorgung möglicher radioaktiv- kontaminierter Abfälle nach den entsprechenden Vorschriften ist zu gewährleisten.

Patientenvorbereitung
- Patientenangaben (Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Diagnose)
- Laufende Medikation, insbesondere Analgetika, Bisphosphonate und Blutbild beeinflussende Medikation
- Bisphosphonate sollten 48 h vor der Radionuklidtherapie abgesetzt werden
- Aktuelles Knochenszintigramm zur Dokumentation der osteoblastären Metastasen ( nicht älter als 8 Wochen)
- Korrelation zwischen klinischer Schmerzsymptomatik und szintigraphischem Bild
- Blutbild, Prothrombinzeit und Serum-Kreatinin längstens eine Woche vor der Therapie. Ausschluss einer disseminierten intravasalen Gerinnung
- Keine begleitende oder kurzfristig vor/nach der palliativen Schmerztherapie angesetzte langwirksame, myelosuppressive Chemotherapie oder Großflächenstrahlentherapie wegen der Gefahr der additiven Myelotoxizität. Zeitliche Abstände zur Radionuklidgabe: vor Applikation: 4 Wochen (Sr-89: 3 Mo bei Großflächenbestrahlung) nach Applikation: 6-12 Wochen
- Radiologische Zusatzuntersuchungen (MR) schmerzhafter Herde, um lytische Läsionen mit Gefahr der pathologischen Fraktur oder eine Rückenmarkkompressionen auszuschließen.
- Abschätzung der Lebenserwartung – keine Durchführung bei einer Lebenserwartung < 4 Wochen
- Negativer Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter sowie Abstillen in der Stillperiode
- Ausreichende Hydrierung

Posttherapeutisch:
Aus strahlenhygienischen Gründen ist das Sammeln und Entsorgen des Harnes für die Dauer von zumindest sechs Stunden nach der Tracerinjektion empfehlenswert. Pflegepersonal oder Angehörige sollten während der ersten 48 Stunden zur Kontaminationsprophylaxe bei möglichem Kontakt mit Körpersekreten Gummihandschuhe tragen.
Bei Inkontinenz ist das Legen eines Harnblasenkatheters für 48 Stunden indiziert.

Empfohlene Standardaktivitäten pro Therapieeinheit

Therapiewiederholung
Frühestens nach 12 Wochen. Die Ansprechrate bei der Zweittherapie bei etwa 50%.

Patientenaufklärung und Einverständniserklärung
Der Patient muss über Folgendes in einem ausführlichem Arztgespräch und schriftlich informiert werden:

- in etwa 60-80% der Behandlungen tritt eine Besserung der Schmerzsymptomatik ein
- es handelt sich nicht um eine kurative sondern eine palliative Maßnahme

häufigste Nebenwirkungen:
- überschießende Schmerzreaktion in der ersten Therapiewoche (flare Phänomen)
- Absinken der Leukozyten und Thrombozyten um 30-70% des Ausgangswertes

Wirksamkeit
Ansprechrate: 60-80%
Wirkungsdauer: 4-16 Wochen
Die Wirksamkeit ist für Sr-89 und Sm-153 EDTMP am besten dokumentiert. Das therapeutische Ansprechen der Patienten erfolgt auf Sm-153 EDTMP und Rh-186 HEDP schneller als auf Sr-89 Cl

Tabelle 2. Dosimetrie resorbierter Strahlendosen. Resorbierte Dosis pro injizierte Aktivität (mGy/ MBq)

Aktivitätsmessung
Die Therapiedosen für Sr-89 oder Re-186 werden vom Hersteller in der empfohlenen Aktivitätsmenge für die Einzelinjektion geliefert. Bei Sm-153 ist eine individuelle Dosierung nach Körpergewicht möglich. Für eine Kontrollmessung wird die Verwendung von Kalibratoren speziell für Betastrahlung empfohlen.

Dokumentation
Frühestens 6 h, günstiger 24 h oder 48 h nach Applikation von Sm-153 EDTMP oder Re-186 HEDP muss ein Ganzkörperszintigramm zur Dokumentation der Tracerverteilung angefertigt werden.

Befundbericht
Der Befundbericht an den überweisenden Kollegen muss Behandlungsindikation, durchgeführte Therapie sowie den Hinweis auf erforderliche Kontrolluntersuchungen enthalten.
Blutbildkontrollen müssen ab der 2.-3. Woche nach Tracerapplikation, in 1-2 wöchigem Abstand bis 6 Wochen nach der Injektion von Sm-153 EDTMP oder Re-186 HEDP oder bis 12-16 Wochen nach Injektion von Sr-89-Chlorid durchgeführt werden.
Der für die Durchführung der Radionuklidtherapie verantwortliche Arzt sollte die Blutbildkontrollen durchführen oder deren Ergebnisse erhalten.
Der überweisende Arzt sollte darauf hingewiesen werden, dass eine Besserung der Schmerzsymptomatik meist erst nach 1-3 Wochen zu erwarten ist.

Qualitätskontrolle
Qualitätskontrollen sollten gemäß institutionellen Qualitätsmanagementprogrammen durchgeführt werden, die nationalen Bestimmungen folgen.

Fehlerquellen
Fehlkalibrierung der Aktivität
Fehlinjektion der Therapiedosis

Literatur
Weitere Guidelines zur Radionuklidtherapie: www.eanm.org, www.nuklearmedizin.de/publikationen/leitlinien.php



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