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Aktualisiert am 23. April 2001
Leitlinien zur Anwendung Densitometrischer Verfahren
Autoren
Univ. Doz. Dr. Stephan Grampp, Universitätsklinik für Radiologie, AKH Wien
Univ. Prof. Dr. Harald Dobnig, Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz
Univ. Prof. Dr. Robert Willvonseder, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien
Zielsetzung
Diese Leitlinie soll den in der Nuklearmedizin Tätigen eine Hilfestellung zur Durchführung densitometrischer Verfahren geben.
Hintergrund und Definition
Generell werden densitometrische Messergebnisse eines Patienten mit einer alters- und geschlechtspezifischen Kontrollgruppe verglichen. Eine normative Datenbank, wie sie von den Geräteherstellern in die Betriebssoftware implementiert ist, ist zu Interpretation von Patientenergebnissen unbedingt notwendig.
Die gemessene Knochenmineraldichte wird als t-Wert (t-score) angegeben. Der t-Wert bezieht sich auf die Spitzenknochenmasse junger gesunder Erwachsener und zeigt die individuellen Patientenergebnisse als Abweichung von der Knochenmasse dividiert durch die Standardabweichung dieses Mittelwertes. Der Wert wird als Einheit in Standardabweichungen angegeben.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat die, in der Osteodensitometrie für die mit DEXA-gemessenen Messergebnisse wie folgt klassifiziert:
t-Wert > -1,0 = Normalbefund
t-Wert von -1,0 bis -2,5 = Osteopenie
t-Wert < -2,5 = Osteoporose
t-Wert < -2,5 und Frakturen = manifeste Osteoporose
Indikationen
Aus heutiger Kenntnis leiten sich folgende Indikationen zur Durchführung einer Osteodensitometrie ab:
- Frauen um 50 bei Vorliegen von zumindest einem zusätzlichen Risikofaktor
- Frauen über 65 (auch ohne Risikofaktoren)
- Vorhandensein von Erkrankungen, die mit einem erhöhten generalisierten Knochenverlust einhergehen
- Langzeitmedikation mit Therapeutika, die mit erhöhtem Knochenverlust einhergehen
bei radiologischem Verdacht einer Knochenmineralverminderung
- nach einer WK-, Schenkelhals- oder Radiusfraktur oder jeglicher Fraktur mit minimalem Trauma als Basisbefund für Verlaufskontrollen
Die densitometrische Erfassung des Knochenmineralgehaltes dieser oben angeführten Gruppen stellt eine aus heutiger Sicht kosteneffiziente, selektive Screeningmethode dar.
Kontrollmessungen
Longitudinale Messungen, wenn sie vergleichbar sein sollen, sind nur mit einem baugleichen Gerät zulässig und sollten sich vorwiegend an Änderungen der Absolutwerte orientieren. Eine erste Kontrollmessung nach Beginn einer Therapie ist frühestens nach 1 Jahr gerechtfertigt. Die darauffolgenden Messintervalle sollten im Regelfall dann 2 Jahre oder auch länger betragen. Kürzere als 12-monatige Verlaufskontrollen können bei hochdosierter Kortikoidtherapie bei erfolgter Organtransplantation oder anderer Situationen mit hohem Knochenverlustrisiko notwendig sein.
Eine Therapieempfehlung kann nur aufgrund der in Abschnitt IV angegebenen Standardverfahren und bei Vorliegen der notwendigen Zusatzbefunde abgegeben werden, wobei sich die alleinige Verwendung eines t-Wertes als Kriterium für die Empfehlung einer Therapieform aus den in Abschnitt IV genannten Ausführungen relativiert. Additive Methoden eignen sich lediglich zur Verlaufsbeobachtung. Die Ergebnisse dieser Methoden können nicht Grundlage einer Therapieempfehlung sein.
Diagnostische Meßmethoden und Vorgehensweise
Messungen an verschiedenen Messstellen bzw. Körperregionen und Messungen mit verschiedenen Verfahren führen zu unterschiedlichen Ergebnissen, sind jedoch über eine Normierung anhand der t-Werte teilweise grob vergleichbar. Die Verwendung der t-Werte ist nur für DXA-Verfahren wissenschaftlich fundiert. Die 3 Standardverfahren zur diagnostischen Erfassung einer Erkrankung mit Knochenmineralverlust sind folgende:
- konventionelles Skelettröntgen
- DXA-Methodik (Dual X-Ray-Absorptiometry) der WS und des proximalen Femurs
- QCT (quantitative Computertomographie) der LWS
Das konventionelle Skelettröntgen besitzt eine außerordentlich geringe Sensitivität und kann daher als Screeningverfahren für die Diagnose einer Osteoporose nicht eingesetzt werden. Seine Bedeutung liegt im Wesentlichen in der diagnostischen Erfassung anderer lokalisierter und generalisierter Knochenerkrankungen. Im Folgenden werden daher nur die densitometrischen Messverfahren einschließlich additiver Messverfahren behandelt.
Im Rahmen der Osteoporosediagnostik steht die Entscheidung des Messortes und der angewandten Methodik am oberster Stelle. Aus ökonomischer Sicht (Zeit und Kosten) und auch aufgrund der Strahlenbelastung hat die densitometrische Abklärung mittels DXA die größte praktische Relevanz.
Nach Erhebung des lokalen radiologischen LWS-Befundes sollte primär entweder eine DXA der LWS (prinzipiell bei Patienten bis 65 und ohne nennenswerte Spondylosen und Spondyloarthropathien) oder der Hüfte (bei Patienten über 65, oder unter 65 mit degenerativen WS-Veränderungen) durchgeführt werden.
Bei speziellen Fragestellungen oder der Verfügbarkeit eines CT-Gerätes kann die primäre Durchführung einer QCT im LWS-Bereich gerechtfertigt sein. Dies mag besonders in Fällen, wo eine DXA der WS nicht verwertbar ist, notwendig sein. Die Anwendung des QCT zur Erstdiagnose sowie insbesondere zur Verlaufskontrolle ist jedoch durch die höheren Kosten und die höhere Strahlenbelastung eingeschränkt.
Additive Verfahren:
Zusätzlich zu den densitometrischen Verfahren an der WS und dem proximalen Femur gibt es auch Messverfahren zur Quantifizierung des Knochenmineralgehaltes im peripheren Knochen (DXA oder periphere quantitative CT des Radius). Sie sind als additive Verfahren, also als Zusatzmethoden zu den oben erwähnten Messtechniken zu sehen. Eine alleinige Messung des Knochenmineralgehaltes, des Radius oder an anderen peripheren Messstellen sollte nicht Grundlage für die Einleitung einer Therapie sein. Mit den heute zur Verfügung stehenden technischen Möglichkeiten sollte die WHO-Definition zumindest an einem der beiden Messorte WS oder Schenkelhals erfüllt sein, da sie gleichzeitig die wichtigsten Frakturlokalisationen darstellen.
Die Datenlage für den Einsatz von densitometrischen Messungen mittels quantitativem Ultraschall (QUS) des Fersenbeines oder anderer peripherer Messstellen lässt derzeit noch keine generellen Empfehlungen zu. Diese Methodik sollte vorerst nur als komplementäres bzw. additives Messverfahren bzw. innerhalb wissenschaftlicher Studien als Vorscreening mit nachfolgender DXA angewandt werden. Die Ultraschallmessung in peripheren Regionen kann dzt. nicht als Entscheidungsgrundlage für eine Therapieeinleitung angesehen werden.
Der DXA-Ganzkörpermessung kommt in der Osteoporosediagnostik keine Bedeutung zu.
Nur ein eindeutig nach WHO-Kriterien erniedrigter DXA-Wert an der WS oder im Bereich des Schenkelhalses oder QCT der LWS erlaubt eine sichere Therapieentscheidung. Es sollten der radiologische Befund, der jeweilige Messort, das Alter des Patienten und die Labordiagnostik neben der Abschätzung des Risikofaktorenprofils in die Therapieentscheidung eingehen.
Vorgehensweise
Wie bei jeder anderen diagnostischen Untersuchung ist eine vorherige Information des Patienten über Art und allfällige Risiken der geplanten Untersuchung unerlässlich. Eine spezielle Vorbereitung des Patienten zur Untersuchung ist nicht notwendig, jedoch sollte der Patient so beweglich sein, dass eine entsprechende Lagerung für die Durchführung der Messung möglich ist.
Die Datenaquisition und Auswertung erfolgt durch die geräteeigenen EDV-Systeme mit der entsprechenden Software. Es ist darauf zu achten, dass die verwendeten Vergleichskollektive (für t-Wert), die vom Hersteller angeboten werden, entsprechend repräsentativ und fundiert sind. Die vom Hersteller angegebenen internen Eichverfahren sind zu beachten, eine externe Qualitätseichung mit Phantomen im Rahmen von Ringversuchen in regelmäßigen Abständen wird empfohlen.
Die Befunderstellung aufgrund der Ergebnisse densitometrischer Verfahren hat stets im Zusammenhang mit anderen vorliegenden Befunden zu erfolgen. Dem Befunder sollte zumindest ein Standardröntgen der WS ap. und seitlich sowie die diagnostisch relevanten Laborwerte zum Ausschluss anderer Knochenerkrankungen bzw. sekundärer Osteoporosen vorliegen, wenn auch ein Therapievorschlag erstellt werden soll.
Folgende Komponenten sollten aus einem Densitometriebefund hervorgehen:
- Messmethodik (z.B. DXA oder QCT) und verwendetes Messgerät (Hersteller, Type)
- Messregion (z.B. LWS, proximaler Femur)
- Strahlengang (z.B. pa., lateral, axial)
- Absoluter Messwert in Einheiten (z.B. g/cm⊃2;)
- t-score
- z-score
- Diagnose und Benennung des Skelettstatus entsprechend den WHO-Richtlinien (t-score) und mit einer Beurteilung des Skelettstatus im Vergleich zu den altersentsprechenden Normdaten (z-score)
- Kommentar zur allgemeinen Beurteilung der Validität der Messregion (z.B. Fehlmessung durch offensichtliche degenerative Veränderungen, alte Fraktur, etc.)
Abschätzung des Frakturrisikos:
Aufgrund der vorhandenen Beziehung zwischen Knochendichte und Frakturrisiko stellt die Messung der Knochendichte die Quantifizierung eines Risikofaktors dar, die im Gegensatz zu anderen, schlechter fassbaren Variablen, eine Abschätzung des Frakturrisikos ermöglicht.
Für die Abschätzung des absoluten Frakturrisikos ist neben der Beachtung des Knochenmineralgehaltes die Berücksichtigung des Patientenalters von besonderer Bedeutung. So weiß man, dass die Erniedrigung der Knochendichte um eine Standardabweichung gegenüber einem altersbezogenen Normkollektiv (z-score = -1) mit einer Verdoppelung des altersentsprechenden Frakturrisikos einhergeht. Ein z-score von –1 entspricht daher einer Verdoppelung, ein z-score von -2 einer Vervierfachung und ein z-score von -3 einer Verachtfachung des Frakturrisikos gegenüber einem gleichaltrigen Kollektiv.
So hat beispielsweise eine 40-jährige Patientin mit einem z-score von –3 nur ein geringgradig erhöhtes absolutes Frakturrisiko (8-faches Risiko eines niedrigen Grundrisikos) im Vergleich zu einer gleichaltrigen Frau mit einem normalem Wert. Hingegen hat eine 70-jährige Patientin mit einem z-score von -3 ein drastisch gesteigertes Frakturrisiko, da das Grundrisiko dieser Altersgruppe bereits sehr hoch ist (8-faches Risiko eines bereits hohen Grundrisikos).
Die Beziehungen zwischen Knochenmasse, Alter und Frakturrisiko sind von klinischer Relevanz, da nur nach Vorliegen dieser Parameter die Indikation für eine medikamentöse Therapieeinleitung gestellt werden kann.
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