Protokoll - Pulmologie

Lungenszintigraphie

Aktualisiert am 25. April 2001

Leitlinie für die Lungenszintigraphie

Autor
Univ. Prof. Dr. Horst Köhn, Nuklearmedizinische Abteilung, Wilhelminenspital, Wien

Zielsetzung
Hilfestellung für die Durchführung, Interpretation und Befunderstellung der Lungenszintigraphie
bei der Fragestellung Lungenembolie

Hintergrundinformation
Die nuklearmedizinische Diagnose der Lungenembolie erfolgt aufgrund des regionalen Vergleiches von Lungenperfusion und -ventilation.

1) Lungenperfusionsszintigraphie = bildliche Darstellung der regionalen Perfusion

2) Lungenventilationsszintigraphie = bildliche Darstellung der regionalen Ventilation
a) radioaktive Edelgase - regionale Verteilung des Edelgases entspricht regionaler Ventilation
b) radioaktive Aerosole - regionale Aerosoldeposition entspricht regionaler Ventilation

Indikationen
Nachweis oder Ausschluß einer Pulmonalembolie


Durchführung der Untersuchung

Lungenperfusionsszintigraphie
I.v. Inj. von 40-80 MBq (1-2 mCi) Tc-99m MAA oder Mikrosphären im Liegen bzw. Sitzen (Vorteil gleiche Geometrie wie bei Inhalations- untersuchung mit Aerosol), Patient soll vor Inj. mehrmals tief durchatmen und husten. Aufnahmen im Sitzen oder Liegen. 300 -500 kcts Aufnahmen in mindestens vier (ANT, POST, LPO, RPO), besser in 6 (zusätzlich LAO, RAO) Projektionen.

SPECT-Aufnahmen nicht erforderlich, kein zusätzlicher Informationsgewinn.
Die Perfusionsszintigraphie sollte zuerst durchgeführt werden, da ein unauffälliger Perfusionsscan eine PE mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließt.

Lungenventilationsszintigraphie
Sollte bei pathologischem Perfusionsszintigramm unmittelbar an die Perfusionsszintigraphie angeschlossen werden.

Dies ist möglich bei:

Verwendung von radioaktiven Edelgasen mit Krypton 81m (beliebig viele Projektionen, Nachteil: teuer, mangelndeVerfügbarkeit).

Xenongase (Xe-133, 127) dzt. kaum erhältlich, Nachteil nur 1 Projektion, Xe 133 niedrige Gammaenergie, Xe 127 teuer, Vorteil quantitative Daten der Ventilation (geschlossenes Spirometersystem und Gasfalle), Single breath (V/Q Qotient), Washout, Äquilibrium (regionale Aktivität proportional zu regionalem Volumen).
Verwendung von radioaktiven Aerosolen (Tc-99m DTPA oder Albuminmillimikrosphären), Voraussetzung effizientes Verneblergerät mit hoher Lungendepositionseffizienz (z.B. APE- System, Partikelgröße 0,45 µm AMD), 300-400 MBq (8-10 mCi) Tc-99m-DTPA in das Aerosolverneblergerät geladen, 90-110 Mbq (2,5-3 mCi) in der Lunge deponiert.
Patient soll langsam und tief einatmen und Atem für einige Sekunden anhalten.

Technegas (= Aerosol von AMD ca. 0,2 µm, Nachteil: teuer, Tc-99m-Kohlenstoffstaub).

Interpretation und Befunderstellung
Das nuklearmedizinische Substrat der Lungenembolie ist ein ventilierter Perfusionsausfall (MISMATCH zwischen Perfusion und Ventilation). Zur Befundung ist neben dem kombinierten Perfusions- und Ventilationsszintigramm immer ein rezentes Thorax-Röntgen erforderlich (Aerosol-scan liefert auch Information über eine zugrundliegende COPD - erhöhte reginale Partikeldeposition bei regional turbulentem Atemfluß).

Die Interpretation der Lungenszintigraphie erfolgt in Wahrscheinlichkeitskategorien (Probabilty) :

- hohe Emboliewahrscheinlichkeit (high probability)
- niedrige Emboliewahrscheinlichkeit (low probability)
- normal und nicht-diagnostisch (indeterminate oder intermediate probability).

Letztere Gruppe bedarf einer weiteren radiologischen Abklärung (Pulmonalisangiographie, Spiral-CT ?).

Nicht-diagnostische Ergebnisse sollten möglichst gering gehalten werden, dies ist möglich durch Einbeziehen eines klinischen Wahrscheinlichkeitsratings und/oder den Nachweis oder Ausschluß einer DVT (z.B. Duplex) und/oder eines D-Dimer-Tets (hohe Spezifität). Durch Erhöhung der Vortestwahrscheinlichkeit wird auch die Nachtestwahrscheinlichkeit signifikant erhöht (Bayes’ Theorem), dadurch gewinnt die Interpretation eines P/V-Mismatch als PE eine wesentlich höhere Sicherheit.

Die gewöhnlich für die Interpretation des Lungenszintigramms verwendeten PIOPED Kriterien sind auch nach deren mehrmaliger Modifikation noch immer sehr kritisch und mit Einschränkungen zu betrachten (prospektive Multizenter-Studie mit hoher Fallzahl aber heute nicht mehr adäquaten Untersuchungstechniken (Xe-133 Ventilationsszintigraphie, Blattfilm-Pulmonalisangiographie), Selektions-Bias, keine Berücksichtigung der Thrombose (Thrombo-embolie !), nur rein deskriptive PE-Diagnostik) und für die klinische Routinediagnostik nicht praktikabel.

Durchführung eines Kontroll-Perfusionsszintigramms (Beurteilung eines Therapieerfolges, „Basisscan“ für Rezidivembolie)

Vorbehalt zu den Verfahrensrichtlinien zur Lungenszintigraphie
Diese Empfehlungen zur Durchführung, Interpretation und Befundung lungenszintigraphischer Untersuchungen bei der Fragestellung Lungenembolie stellen den derzeit geltenden Standard dar.
Abweichungen von diesen Empfehlungen können aufgrund gegebener medizinischer oder zur Verfügung stehender technischer Möglichkeiten möglich oder notwendig sein und trotzdem zu vergleichbaren Ergebnissen führen.



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