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Aktualisiert am 25. April 2001
Leitinien für die Myocard PET
Autor
Univ. Prof. Dr. Roy Moncayo, Universitätsklinik für Nuklearmedizin, Klinik Innsbruck
Zielsetzung
Diese Empfehlungen dienen der Auswahl, Vorbereitung und Durchführung von 18F-FDG Untersuchungen zur Darstellung der Perfusion und Vitalität des Myocardiums
Definition
Myokardiale Segmente mit einer ausgeprägten Dyssynergie und verminderter Perfusion werden als hibernierendes Myokard bezeichnet. In den letzten Jahren hat der Einsatz der Positronenemissionstomographie (PET) mittels 18-F-Fluoro-deoxyglukose (18FDG) wesentlich zur Erkennung dieses Zustandes beigetragen.
Untersuchungen unter kontrollierten metabolischen Bedingungen (Fasten, nach oralen Glucose-Belastung oder Clamp) sind in der Lage akkurat zu erkennen, ob eine Revaskularisationsintervention zur Wiederherstellung der Myokardkontraktilität beitragen kann
Indikationen
Diese Untersuchung ist bei Hochrisikopatienten mit verminderter Perfusion indiziert.
Andere Krankheitsbilder stellen nicht keine Indikation für 18FDG (z. B. Patienten mit einer typischen Angina pectoris, mit Ischämiezeichen in der Ergometrie oder mit erhaltener Viabilität in der Perfusionsszintigraphie oder Stress-Echokardiographie, oder mit einer intakten EF).
Durchführung der Myokard PET Studien
Patientenvorbereitung
Die metabolische Lage bezüglich Glukoseverwertung soll stabil sein, d.h. diabetische Patienten sollen auf geeigneter Weise eingestellt werden. Für die exklusive Durchführung der 18FDG Szintigraphie muß die anti-ischämische Medikation nicht abgesetzt werden. Sollten jedoch kombinierte Perfusion/Viabilität Studien geplant sein, muß die Medikation abgesetzt werden.
Zur Visualisierung des Myokards mittels 18FDG wird eine metabolische Verschiebung der Substratverwertung zugunsten der Glukose induziert. Dies wird durch die Verabreichung von Kohlehydrate in der Form einer normierten Mahlzeit oder durch Glukose-Load. Obwohl die verabreichte Menge stardisiert werden kann, ist die individuelle metabolische Antwort der einzelnen Patienten anders, d.h. Blutzucker- und Insulin-Spiegel können unterschiedlich sein.
Eine optimale metabolische Einstellung kann durch die Anwendung des Glukose-Clamps erreicht werden. Diese Methode ist arbeitsintensiv, und wird nur in ausgewählten Zentren eingesetzt. Der Vorteil dieser Methode ist die konstante Hyperinsulinämie bei normalem BZ. Diese Situation begünstigt die Aufnahme des 18FDG.
Als Alternative kann die Gabe von Acipimox angewendet werden. Durch das Acipimox wird der Serumspiegel der freien Fettsäuren erniedrigt, was zur verstärkten Glukoseutilisation führt. Sollte der BZ nicht im optimalen Bereich liegen (d.h. < 140 mg%) muß schnell wirksames Insulin (Actrapid) verabreicht werden.
Optionen zur metabolischen Standardisierung
1) Orale Glukosegabe:
Dosis 50 Gramm als wässrige Lösung. BZ Kontrollen nach 30 Minuten. Bei BZ <140mg% kann die Studie begonnen werden. Sollte der BZ zw. 140-200 mg% ist die Gabe von 1-2 E Altinsulin erforderlich. Bei BZ >200mg% muß entsprechend mehr Insulin verabreicht werden. Als Richtlinie gilt 1E Insulin pro 30 mg% BZ die gesenkt werden müßen
2) Acipimox-Gabe:
Die Patienten müssen 2 Stunden von Beginn der Studie eintreffen.
Vorsicht bei bekannter Aspirinallergie
Normale Patienten
Übernacht Fasten. Gabe von Acipimox 250mg + Aspirin 500mg p.o.. Zweite Gabe 1 Stunde später. Die Gabe von 18FDG erfolgt 1 Stunde später. PET Scan. Anschliessend Mahlzeit.
Diabetiker: Fasten und Acipimox-Gabe wie oben. BZ Kontrolle und gegebenenfalls Insulin Gabe.
Anamnestische und klinische Angaben
Zur Anamnese:
Myokardinfarkte und dessen Lokalisation, vorherige Revaskularisationen, Diabetes mellitus oder gestörte Glukosetoleranz, nueromuskuläre Erkrankungen.
Zusatzuntersuchungen:
EKG, CAG, Methoden zur Beurteilung der links ventrikulären Funktion (durch RNVG, gated Myokard-SPECT oder Echokardiographie), sowie ein Röntgenbild des Thorax (wichtig für die Positionierung des Patienten).
Vorsichtsmaßnahmen
Besondere Überprüfung der metabolischen Lage bei Diabetikern und bei der Anwendung von Insulin
Radiopharmazeutikum
Für metabolische Studien: der Glukosenanalog 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-Glukose.
Für Perfusionsstudien: 13N-NH3 (eventuell in Kombination mit MIBI/Tetrofosmin).
Aufnahmeprotokoll
PET Perfusion
Aktivität: 370-740 MBq 13NNH3. Studienbeginn zwischen 4 und 10 Minuten p.i., Akquisitionszeit 20 Min. Alternativ dynamische Aufnahme (Tracergabe über Pumpe, Aufnahme bereits vor der Applikation und bis 16-20 Minuten)
Metabolische Studien
Aktivität: 185-370 MBq 18FDG. Akquisition: Gated oder nicht-gated; Beginn 30-40 Min p.i. Dauer 20-40 Minuten.
Dynamische Acquisition: Gated oder nicht-gated für 50-60 Minuten p.i.
Visuelle Befundinterpretation
Beurteilung der Perfusion und des Metabolismus nach Reorientierung der Daten nach folgenden Kriterien:
a) alle Segemente mit normaler Perfusion sind auch vital
b) verminderte Perfusion mit normaler oder erhöhter FDG Aufnahme d.h. Mismatch
c) übereinstimmende Verminderung der Perfusion und des Metabolismus
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Protokolle
