Protokolle - Gastroenterologie

Hepatobiliäre Funktion

Aktualisiert am 29. Februar 2004

Leitlinie für die hepatobiliäre Funktionszintigraphie

Autor
Prim. Dr. Bernhard Markt, Institut für Nuklearmedizin, KH d. Elisabethinen, Linz

Zielsetzung
Unterstützung bei Indikationsstellung, Durchführung, Interpretation und Befundung der nuklearmedizinischen Verfahren in der hepatobiliären Diagnostik

Hintergrund und Definition
Darstellung der Galleproduktion und des Abflusses aus der Leber über das Gallengangssystem in Gallenblase und Dünndarm mit sequentiellen Szintigrammen, ergänzt durch EDV - gestützte Auswertung und pharmakologische Interventionen

Wesentliche Indikation
Funktionsüberprüfung des hepato-biliären Systems und Beurteilung des Gallengänge bei
- Verdacht auf akute Cholezystitis
- Verdacht auf chronische Gallenwegsveränderungen
- Verdacht auf Verschluß des Choledochus
- Nachweis eines Galle-Lecks
- Verdacht auf kongenitale Anomalien des Gallengangssystems (z.B. Atresie)
- Differentialdiagnose intrahepatischer Raumforderungen, v.a.
- Verdacht auf fokal noduläre Hyperplasie
- Verdacht auf Leberzellkarzinom


Durchführung

Patientenvorbereitung
Patient nüchtern für mindestens 2 besser 4 Stunden (Fasten über 24 Stunden und länger, sowie parenterale Ernährung können zu falsch-positiven Ergebnissen führen)

Information
vor Durchführung über Klinik, Labor, Sonographie, oder Röntgenuntersuchungen.

Zusätzlich ist von Bedeutung
- Anamnese von Operationen an den Gallenwegen und und der Leber
- Zeitpunkt der letzten Mahlzeit
- Aktuelle Medikation (cave Opiate)
- Bilirubin und Leberenzyme

Vorsichtsmaßnahmen
Wurden dem Patienten Opiate verabreicht, sollte die Untersuchung um 4 Stunden nach der letzten Dosis verschoben werden.

Radiopharmazeutika
- Tc-99m-markiertes DISIDA (2,6-Diisopropylacetanilido-Iminodiacetat)
- Tc-99m-markiertes BRI-DA (Bromo-2,4,6-trimethylacetanilido-Iminodiacetat)
- Tc-99m-markiertes EHIDA (2,6-Diethylphenyl-carbamoylmethyl-iminodiazetat)
- Dosis: 50 – 200 MBq für Erwachsene, bei erhöhtem Bilirubin bis 370 MBq

Datenakquisition
- Großfeldkamera mit LEAP- oder LEHR-Kollimator Kontinuierliche Datenregistrierung
- Aufnahmebeginn mit Injektion
- Perfusionsphase mit 1 bis 3 sec - frames über 60 sec
- Parenchym- phase mit 30 bis 60 sec- frames über 40 min
- Anschliessend Schräg- oder Seitprojektionen zur genaueren Lokalisation
- Spätaufnahmen nach Bedarf

Interventionen
- bei längerem Fasten ( über 24 Stunden) oder parenteraler Ernährung Vorbehandlung mit Ceruletid: 0.01- 0.02 µg/kg KG i.v. 30- 60 min vor der Tracer- injektion vermindert das Risiko falsch positiver Ergebnisse

- bei Verdacht auf akute Cholezystitis und/ oder fehlender Gallenblasendarstellung Morphinsulfat: nach 40- 60 min 0.04 mg/kg KG über 2-3 min i.v. Kontraindikationen gegen Morphin beachten

- Zur Bestimmung der Gallenblasenejektionsfraktion: Stimulation mit Ceruletid
3 minütige i.v. Injektion oder 15- 45 minütige Infusion von 0.01 - 0.02 µg/kg KG Ceruletid nachdem sich die Gallenblase maximal gefüllt hat (meist nach 60 min)
Voraussetzung sind ein definiertes Protokoll und validierte Referenzwerte

- Stimulation durch fettreiche Mahlzeit zur Bestimmung der Gallenblasenejektionsfraktion

- Stimulation durch fettreiche Mahlzeit zur besseren Darstellung der Gallenretention in fokal nodulären Hyperplasien

Auswertung
Berechnung der Gallenblasenejektionsfraktion mit geeignetem Algoritmus

Interpretation und Befundung
Normalbefund
- Blutpoolaktivität nicht über 15 min p.i. darstellbar
- Abluss in den Dünndarm nach 30 min darstellbar
- Darstellung der Gallenblase - offener Ductus cysticus schließt mit hoher Sicherheit eine akute Cholezystitis aus (cave Ausscheidung über die Nieren)

Akute Cholezystitis
- Nichtdarstellung der Gallenblase auch nach Morphin bzw. in den Spätbildern
- Bandförmige Mehranreicherung um das Gallenblasenbett bei phlegmonöser oder gangränöser Cholezystitis

Chronische Cholezystitis
- keine Gallenblasendarstellung in der ersten Stunde p.i.
- Abgrenzung von der akuten Cholezystitis durch Morphin oder Spätaufnahmen

Choledochusobstruktion
Verzögerter Galleabfluß in den Darm (nach 30 min) mit trichterförmigem Abriß der Choledochusaktivität bzw. sanduhrförmige konstante Einengung

Galle - Leck
- Intrahepatisch: abgeschlossene Höhle
- Extrahepatisch: umschrieben,auslaufend,diffus (Ascites) Nachweis im freien Bauchraum

Galle - Reflux
Einteilung in duodenal, gastral, ösophageal. Während Szintigraphie oder nach Provokation

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Kriterien - Trias
- Hyperperfusion (Darstellung der FNH noch vor dem Leberparenchym)
- relativ normale Parechymfunktion sowie biliäre Retention (Darstellung der FNH nachdem Tracer aus normalem Leberparenchym schon abgeflossen ist)
- SPECT – Aufnahmen können hilfreich sein, wobei bei der Wahl der Framezeiten die dynamische Natur der Untersuchung zu berücksichtigen ist

Qualitätskontrolle
Keine

Fehlerquellen
Nichtdarstellung der Gallenblase ohne akute Cholezystitis
- Patient nicht lange genug nüchtern
- Patient zu lange nüchtern
- Schwere hepatozelluläre Funktionsstörung
- Hochgradige Choledochusobstruktion
- Schwere Begleiterkrankung
- Pankreatitis
- Zustand nach Cholezystektomie

Darstellung der Gallenblase trotz akuter Cholezystitis
- Darmschleife, die die Gallenbalse imitiert
- Akute steinlose Cholezystitis
- Verwechslung mit dilatiertem Ductus cysticus

Fehlerquellen bei FNH - Nachweis
- 10% weisen keine Hyperperfusion auf
- biliäre Retention selten auch in Adenomen oder hepatozellulären Karzinomen möglich



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