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Aktualisiert am 29. Februar 2004
Abänderungen und Ergänzungen der Leitlinien "Schilddrüse" der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (Nuklearmedizin 1999; 38: 209 bis 22) durch die Österreichische Gesellschaft für Nuklearmedizin für Österreich. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin sind in gedruckter Form publiziert in: Nuklearmedizin / Nuclear Medicine, 38. Jg. Heft 6a/99 Schattauer Verlag, Stuttgart - New York
Autoren
Univ. Prof. Dr. Günter Galvan, Institut für Nuklearmedizin, LKH Salzburg
H. Fritzsche, W. Langsteger, G. Riccabona
(Die Links unter den Überschriften verweisen zu den entsprechenden AWMF Leitlinien.)
Verfahrensanweisung für die Schilddrüsenszintigraphie
(M.Dietlein et al, S 209 –10)
Der exakte Tc-99m Thyreoidea-Uptake (TcTU) ist nicht obligatorisch, sondern wird bedarfsorientiert erhoben (I.)
Als notwendige Vorabinformation ist neben dem basalen TSH auch das FT4 erforderlich. (IV. B) 4.)
Tc-99m Pertechnetat (20 bis 155 MBq) kann auch oral verabreicht werden. Der TcTU ist dann nur bedingt verwertbar, die Messung des TcTU sollte zwischen 30 und 60 Min. nach p.o. Applikation erfolgen. (IV. D) 1.)
Verfahrensanweisung zum Radiojodtest
(M.Dietlein et al, S 211 –12)
Die effektive HWZ im Rahmen des Radiojodtests liegt bei Hyperthyreosen zwischen 4 und 5 Tagen und kann anstelle einer zweiten Uptakemessung im Rahmen des Radiojodtests für die Berechnung eingesetzt werden. (IV. E. 2.a))
Verfahrensanweisung für die I131-Ganzkörper-Szintigraphie beim differenzierten Schilddrüsencarcinom
(M.Dietlein et al, S 213–14)
Der Tc-99m-Sestamibi-Szintigraphie ist die Tc-99m Tetrofosminszintigraphie gleichzusetzen. (IV. D) 3.)
Zur Abschätzung des speichernden Tumorvolumens kann eine quantitative SPECT durchgeführt werden, Auswertung nach Phantomstudien. In Hinblick auf Dosimetrie bei einer Radiojodtherapie können Ganzkörperretentionsmessungen bzw. 48 bis 72 Std. Harnsammlungen sinnvoll sein. (IV. E)3.c)
Für die Bilddokumentation können neben Röntgenfilmen auch andere Medien herangezogen werden. (IV. H) 2.)
Das rekombinante TSH sollte vorerst zumindest bedarfsorientiert (bei Gefahr einer cardialen, renalen oder cerebralen Dekompensation durch eine längerdauerende Hypothyreose, sowie bei fehlender TSH-Inkretion infolge hypophysärer Schädigung) eingesetzt werden. (V. 3.)
Leitlinien zur Schilddrüsendiagnostik
(M.Dietlein et al, S 215–18)
Der Referenzbereich für das basale TSH ist individuell für das Einzugsgebiet zu bestimmen. (III. 4.a))
Der TRH-Test ist generell in Problemfällen als Ergänzung zum basalen TSH indiziert. Dazu gehört auch die Grauzone beim Übergang von Euthyreose zur Hyperthyreose bzw. von Euthyreose zur Hypothyreose. (III. B) 1.)
Antikörper gegen den TSH-Rezeptor sind für die Verlaufsbeobachtung der Immunhyperthyreose, insbesondere bei gleichzeitiger endokriner Orbitopathie, oft notwendig. (III.D) 1.a))
Die TG Wiederfindung sollte zwischen 100 ± 30% liegen. (III. E) 4.a))
Eine funktionelle Assaysensitivität des Calcitonin-Assay ist derzeit bei 3 pg/ml realistisch. (III. F) 3.)
Die Jodbestimmung im Harn dient auch dem Ausschluss bzw. Nachweis eines Jodmangels. (III. G) 1.)
Für die Qualitätskontrolle der Sonographie sollte zumindest die Distanzmessung kontrolliert werden. (IV. A) 3.a))
Die Schilddrüsensonographie kann auch im Sitzen durchgeführt werden. (IV. A) 4.c))
Die Schilddrüsenszintigraphie wird bei jeder tastbaren oder sonographisch abnorm veränderten Schilddrüse, sowie bei Verdacht auf dystopes bzw. ektopes Schilddrüsengewebe durchgeführt. (IV. B) 1.)
Tc-99m Pertechnetat kann auch oral verabreicht werden. Der TcTU ist nicht immer erforderlich (qualitative Szintigraphie). (IV. B) 3.c))
Die Suppressionsszintigraphie wird in Österreich wesentlich seltener durchgeführt und dann mit niedrigerer Dosierung von 75 µg L-T3 durch 7 Tage oder 100 µg L-T4 über 2 – 3 Wochen. (IV. C) 2. a)b)c))
Die Nachsorge des Schilddrüsencarcinoms mittels Ganzkörperszintigraphie erfolgt in Österreich mit bis zu 185 MBq I131 auch ambulant. Eine Jodbestimmung im Harn ist sinnvoll, ein TSH >30 mU/l ist bei großen Restschilddrüsen oder bei funktionell autonomen Schilddrüsencarcinom - Metastasen bzw. Rezidiven bisweilen nicht erreichbar. (IV. E) 2.b))
Die Indikation zur Feinnadelpunktion ist großzügig zu stellen, da sie als einzige Methode eine zytologische Diagnose erlaubt und die Komplikationsrate mit 1:1.000 für eine Blutung und 1:4.000 für eine Entzündung niedrig liegt.
Die Abpunktion von Zysten im Sinne einer Therapie kann auch aus kosmetischer Indikation erfolgen.
Die Beurteilung des Feinnadelpunktates erfolgt durch einen in der Schilddrüsenzytologie erfahrenen Arzt.
Bei Zellarmut ist eine neuerliche Punktion erforderlich.
Die Punktion kann auch am sitzenden Patienten erfolgen, auch mit Lokalanästhesie.
Der Aussendurchmesser der Einmalkanüle ist variabel und je nach Größe und Art des Knotens zu wählen.
Das Aspirat kann auch als Deckglas-Quetschpräparat ausgeführt werden. (IV. G) 1.)
Leitlinie zur Radiojodtherapie (RIT) bei benignen Schilddrüsen-erkrankungen
(M.Dietlein et al, S 219 –20)
Bei manifester Hyperthyreose erfolgt die thyreostatische Vorbehandlung bedarfsorientiert. Vor Durchführung der RIT ist das Thyreostaticum durch 3 bis 7 Tage abzusetzen. (IV. 1.)
Die Durchführung der RIT bis 185 MBq I131 erfolgt in Österreich ambulant. Sind höhere Dosen erforderlich, wird die RIT mehrmals durchgeführt, bis die erforderliche errechnete Dosis erreicht ist. Soferne ausreichend RIT-Betten vorhanden sind, ist eine einmalige RIT vorzuziehen. (V. 2.)
Als Dosiskonzept ist die minimal notwendige Dosis anzustreben, die z. B. beim Morbus Basedow unter 200 Gray liegen kann. (VI.C). D (2.), VII. 1.)
Die Erfassung von Uptake und effektiver HWZ unter der Therapie durch tägliche Messungen ist nicht erforderlich, jedoch sind bei stationären Patienten tägliche Dosisleistungsmessungen notwendig. (VII. 4.)
Die Entlassungsaktivität beträgt in Österreich 10 µSv/h in 1 m Abstand. (VII. 10.)
Leitlinie zur Radiojodtherapie (RIT) beim differenzierten Schilddrüsencarcinom
(M.Dietlein et al, S 221–22)
Die Indikation zur Ausschaltung von Restschilddrüsengewebe ist immer gegeben, ausgenommen beim papillären Carcinom pT1a N0 M0.
Auch eine alleinige TG-Erhöhung bzw. ein Ansteigen des TG können eine Indikation für eine RIT sein. (III.2.)
Zu den Untersuchungen vor neuerlicher RIT bei Rezidiv oder Metastasen gehört fakultativ auch ein Thoraxröntgen. (V. B) 3.)
Eine tägliche intratherapeutische Uptakemessung ist nicht obligatorisch, jedoch sind tägliche Dosisleistungsmessungen erforderlich. (VII.A) 5.)
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